Περιγραφή της Κλίμακας

Η Κλινικά Χρήσιμη Κλίμακα Αποτελεσμάτων Άγχους (Clinically Useful Anxiety Outcome Scale – CUXOS-20) είναι ένα σύντομο ψυχομετρικό εργαλείο αυτοαναφοράς, το οποίο σχεδιάστηκε για την αξιολόγηση της έντασης των συμπτωμάτων άγχους στους ενήλικες. Αποτελείται από 20 ερωτήσεις και μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για την αρχική ανίχνευση της συμπτωματολογίας όσο και για την παρακολούθηση της μεταβολής των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια μιας θεραπευτικής παρέμβασης.

Η κλίμακα αναπτύχθηκε με στόχο να είναι σύντομη, εύχρηστη και κατάλληλη για την καθημερινή κλινική πρακτική. Η συμπλήρωσή της απαιτεί συνήθως περίπου δύο λεπτά, ενώ η βαθμολόγηση μπορεί να πραγματοποιηθεί σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα. Η CUXOS-20 μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε άτομα με αγχώδεις διαταραχές, σε ασθενείς με καταθλιπτική διαταραχή που εμφανίζουν παράλληλα συμπτώματα άγχους, καθώς και σε ευρύτερα κλινικά ή ερευνητικά δείγματα.

Η ευαισθησία της κλίμακας στις αλλαγές των συμπτωμάτων την καθιστά ιδιαίτερα χρήσιμη στην αξιολόγηση της θεραπευτικής πορείας. Δεν περιορίζεται στην απλή καταγραφή της παρουσίας ή της απουσίας άγχους, αλλά παρέχει μια ποσοτική εκτίμηση της σοβαρότητας της ψυχικής και σωματικής συμπτωματολογίας.

Ανάπτυξη και Θεωρητικό Υπόβαθρο

Η CUXOS αναπτύχθηκε το 2010 από τον Zimmerman και τους συνεργάτες του. Το περιεχόμενο των ερωτήσεων βασίστηκε στις περιγραφές της Γενικευμένης Αγχώδους Διαταραχής και της Διαταραχής Πανικού, όπως αυτές παρουσιάζονταν στις προηγούμενες εκδόσεις του Διαγνωστικού και Στατιστικού Εγχειριδίου Ψυχικών Διαταραχών.

Παράλληλα, αρκετά στοιχεία της κλίμακας προέρχονται από την Κλίμακα Άγχους του Hamilton, ένα από τα πλέον γνωστά εργαλεία κλινικής αξιολόγησης του άγχους. Η δομή και η πρακτική φιλοσοφία της CUXOS επηρεάστηκαν επίσης από την Clinically Useful Depression Outcome Scale, η οποία είχε αναπτυχθεί για την ταχεία αξιολόγηση της κατάθλιψης.

Η κλίμακα δημιουργήθηκε με σκοπό να καλύψει την ανάγκη για ένα σύντομο εργαλείο που θα μπορούσε να χρησιμοποιείται επαναλαμβανόμενα χωρίς να επιβαρύνει τον εξεταζόμενο ή τον επαγγελματία ψυχικής υγείας.

Στόχος της Κλίμακας

Βασικός στόχος της CUXOS-20 είναι η ποσοτική αξιολόγηση της σοβαρότητας των συμπτωμάτων άγχους κατά την πρόσφατη χρονική περίοδο.

Η κλίμακα επιτρέπει την καταγραφή τόσο των ψυχικών εκδηλώσεων του άγχους, όπως ο φόβος, η ανησυχία και η νευρικότητα, όσο και των σωματικών συμπτωμάτων, όπως η εφίδρωση, η ταχυκαρδία, η δυσκολία στην αναπνοή και οι γαστρεντερικές ενοχλήσεις.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά την αρχική αξιολόγηση ενός ασθενούς, κατά τη διάρκεια της θεραπείας και μετά την ολοκλήρωση της παρέμβασης. Με αυτόν τον τρόπο, διευκολύνει τη σύγκριση των βαθμολογιών σε διαφορετικές χρονικές στιγμές και την εκτίμηση της κλινικής βελτίωσης ή επιδείνωσης.

Η CUXOS δεν αποτελεί αυτόνομο διαγνωστικό εργαλείο και δεν αντικαθιστά τη δομημένη κλινική συνέντευξη. Η βαθμολογία της πρέπει να αξιολογείται σε συνδυασμό με το ιστορικό, την κλινική εικόνα και άλλες πηγές πληροφοριών.

Δομή της Κλίμακας

Η CUXOS-20 περιλαμβάνει συνολικά 20 στοιχεία, τα οποία οργανώνονται σε δύο βασικές υποκλίμακες: το ψυχικό άγχος και το σωματικό άγχος.

Ψυχικό Άγχος

Η υποκλίμακα ψυχικού άγχους περιλαμβάνει έξι ερωτήσεις που αξιολογούν τις συναισθηματικές και γνωστικές εκδηλώσεις του άγχους. Οι ερωτήσεις αναφέρονται σε συμπτώματα όπως η ανησυχία, ο φόβος, η νευρικότητα, η αίσθηση απειλής και η δυσκολία χαλάρωσης.

Υψηλή βαθμολογία στην υποκλίμακα υποδηλώνει αυξημένη ένταση των ψυχικών συμπτωμάτων. Η συγκεκριμένη διάσταση μπορεί να σχετίζεται με την επίμονη ανησυχία, την υπερβολική επαγρύπνηση και τις δυσκολίες ελέγχου των αγχωδών σκέψεων.

Σωματικό Άγχος

Η υποκλίμακα σωματικού άγχους περιλαμβάνει δεκατέσσερις ερωτήσεις που εξετάζουν τις σωματικές εκδηλώσεις της αγχώδους διέγερσης.

Οι ερωτήσεις μπορεί να αφορούν την εφίδρωση, το αίσθημα παλμών, τη δυσκολία στην αναπνοή, τη ζάλη, τις μυϊκές ενοχλήσεις, το τρέμουλο, τη ναυτία και άλλες αντιδράσεις του αυτόνομου νευρικού συστήματος.

Υψηλή βαθμολογία υποδηλώνει ότι το άγχος εκδηλώνεται σε σημαντικό βαθμό μέσα από σωματικά συμπτώματα. Ωστόσο, τα συμπτώματα αυτά δεν είναι ειδικά αποκλειστικά για το άγχος και απαιτείται προσεκτική κλινική αξιολόγηση για τον αποκλεισμό άλλων ιατρικών αιτίων.

Χορήγηση

Η CUXOS είναι εργαλείο αυτοαναφοράς και οι συμμετέχοντες καλούνται να αξιολογήσουν πόσο συχνά ή πόσο έντονα βίωσαν κάθε σύμπτωμα κατά την πρόσφατη χρονική περίοδο.

Κάθε στοιχείο βαθμολογείται σε πενταβάθμια κλίμακα Likert από το 0 έως το 4. Η τιμή 0 αντιστοιχεί συνήθως στο «καθόλου αληθές», ενώ η τιμή 4 στο «σχεδόν πάντα αληθές».

Η σύντομη διάρκεια συμπλήρωσης επιτρέπει τη χορήγησή της σε εξωτερικά ιατρεία, κέντρα ψυχικής υγείας, ιδιωτικά θεραπευτικά πλαίσια και ερευνητικά προγράμματα. Μπορεί επίσης να χορηγείται επανειλημμένα, για παράδειγμα ανά εβδομάδα ή ανά θεραπευτική συνεδρία, όταν στόχος είναι η συστηματική παρακολούθηση της θεραπευτικής ανταπόκρισης.

Βαθμολόγηση

Η συνολική βαθμολογία προκύπτει από το άθροισμα των απαντήσεων στα 20 στοιχεία. Δεδομένου ότι κάθε ερώτηση βαθμολογείται από 0 έως 4, το συνολικό σκορ μπορεί να κυμαίνεται από 0 έως 80.

Υψηλότερη συνολική βαθμολογία υποδηλώνει μεγαλύτερη σοβαρότητα των συμπτωμάτων άγχους. Εκτός από το συνολικό σκορ, μπορούν να υπολογιστούν ξεχωριστές βαθμολογίες για το ψυχικό και το σωματικό άγχος.

Σύμφωνα με την αρχική πρόταση βαθμολόγησης, βαθμολογία μικρότερη από 10 σχετίζεται με απουσία κλινικά σημαντικού άγχους. Βαθμολογίες από 11 έως 20 αντιστοιχούν σε ελάχιστο άγχος, από 21 έως 30 σε ήπιο άγχος, από 31 έως 40 σε μέτριο άγχος και βαθμολογίες ίσες ή μεγαλύτερες από 41 σε σοβαρό άγχος.

Τα όρια αυτά πρέπει να χρησιμοποιούνται ως ενδεικτικές κατηγορίες σοβαρότητας και όχι ως ανεξάρτητα διαγνωστικά κριτήρια. Η ερμηνεία τους πρέπει να λαμβάνει υπόψη τα χαρακτηριστικά του πληθυσμού, το κλινικό ιστορικό και την έκδοση της κλίμακας που χρησιμοποιείται.

Ερμηνεία των Αποτελεσμάτων

Η βαθμολογία της CUXOS-20 αποτυπώνει τη συνολική επιβάρυνση από τα συμπτώματα άγχους. Ένα υψηλό σκορ υποδηλώνει μεγαλύτερη συχνότητα και ένταση των συμπτωμάτων, χωρίς ωστόσο να καθορίζει τον τύπο της αγχώδους διαταραχής.

Η χωριστή εξέταση των δύο υποκλιμάκων μπορεί να προσφέρει επιπλέον πληροφορίες. Ένας συμμετέχων μπορεί να παρουσιάζει κυρίως ψυχικά συμπτώματα, με έντονη ανησυχία και φόβο, ή κυρίως σωματικά συμπτώματα, με αυξημένη φυσιολογική διέγερση.

Κατά την παρακολούθηση της θεραπείας, μεγαλύτερη σημασία έχει συχνά η μεταβολή της βαθμολογίας σε σχέση με την αρχική μέτρηση. Η σταδιακή μείωση του συνολικού σκορ μπορεί να υποδηλώνει βελτίωση, ενώ η σταθερότητα ή αύξησή του ενδέχεται να υποδεικνύει ανάγκη επανεξέτασης του θεραπευτικού σχεδιασμού.

Η ερμηνεία πρέπει να λαμβάνει υπόψη ότι ορισμένα συμπτώματα μπορεί να επηρεάζονται από άλλες ψυχικές ή σωματικές καταστάσεις, όπως η κατάθλιψη, οι διαταραχές ύπνου, η χρήση ουσιών ή συγκεκριμένα ιατρικά προβλήματα.

Ψυχομετρικές Ιδιότητες

Η αρχική μελέτη εγκυρότητας πραγματοποιήθηκε σε μεγάλο κλινικό δείγμα 963 ασθενών. Από αυτούς, οι 556 είχαν διαγνωσμένη αγχώδη διαταραχή χωρίς συννοσηρότητα και οι 407 δεν παρουσίαζαν ενεργή αγχώδη διαταραχή.

Η συνολική κλίμακα εμφάνισε εξαιρετικά υψηλή εσωτερική συνοχή, με Cronbach’s α ίσο με 0,95. Η αξιοπιστία της υποκλίμακας ψυχικού άγχους ήταν α = 0,90, ενώ της υποκλίμακας σωματικού άγχους α = 0,93. Η αξιοπιστία επαναληπτικών μετρήσεων της συνολικής κλίμακας ήταν επίσης υψηλή, με συντελεστή r = 0,90.

Η CUXOS παρουσίασε ισχυρότερες συσχετίσεις με άλλα εργαλεία μέτρησης του άγχους σε σύγκριση με κλίμακες που αξιολογούσαν διαφορετικούς τομείς ψυχοπαθολογίας. Το εύρημα αυτό υποστηρίζει τη συγκλίνουσα και διακριτή εγκυρότητα της κλίμακας.

Η κορεατική προσαρμογή της CUXOS παρουσίασε επίσης υψηλή εσωτερική συνοχή και ικανοποιητική αξιοπιστία επαναληπτικών μετρήσεων, παρέχοντας ενδείξεις ότι η κλίμακα μπορεί να διατηρεί τις ψυχομετρικές της ιδιότητες και μετά από κατάλληλη πολιτισμική προσαρμογή.

Έλεγχος Αξιοπιστίας

Σε κάθε νέα εφαρμογή της CUXOS συνιστάται να εξετάζεται η εσωτερική συνοχή της συνολικής κλίμακας και των δύο υποκλιμάκων.

Ο συντελεστής Cronbach’s α μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την αρχική αξιολόγηση της αξιοπιστίας, ενώ ο McDonald’s ω μπορεί να προσφέρει μια συμπληρωματική και συχνά πιο κατάλληλη εκτίμηση όταν τα στοιχεία δεν έχουν ισοδύναμες παραγοντικές φορτίσεις.

Πρέπει να σημειωθεί ότι μια πολύ υψηλή τιμή του Cronbach’s α δεν αποδεικνύει από μόνη της ότι η κλίμακα είναι μονοδιάστατη. Η δομή των υποκλιμάκων πρέπει να εξετάζεται με παραγοντική ανάλυση και να υποστηρίζεται από το θεωρητικό μοντέλο του εργαλείου.

Για την αξιολόγηση της σταθερότητας στον χρόνο μπορεί να χρησιμοποιηθεί συντελεστής ενδοταξικής συσχέτισης ή συσχέτιση μεταξύ δύο επαναλαμβανόμενων μετρήσεων, όταν δεν αναμένεται ουσιαστική κλινική αλλαγή.

Εγκυρότητα Κατασκευής

Η παραγοντική δομή της CUXOS μπορεί να εξεταστεί με διερευνητική ή επιβεβαιωτική παραγοντική ανάλυση.

Ένα θεωρητικά αναμενόμενο μοντέλο περιλαμβάνει δύο συσχετιζόμενους παράγοντες, το ψυχικό άγχος και το σωματικό άγχος. Η επιβεβαιωτική παραγοντική ανάλυση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη σύγκριση του διπαραγοντικού μοντέλου με εναλλακτικά μοντέλα, όπως ένα μονοπαραγοντικό μοντέλο γενικού άγχους.

Η συγκλίνουσα εγκυρότητα μπορεί να εξεταστεί μέσω των συσχετίσεων της CUXOS με άλλα αναγνωρισμένα εργαλεία αξιολόγησης του άγχους. Η διακριτή εγκυρότητα μπορεί να διερευνηθεί με σύγκριση των συσχετίσεων με κλίμακες κατάθλιψης, θυμού, σωματοποίησης ή άλλων ψυχολογικών συμπτωμάτων.

Η γνωστή εγκυρότητα ομάδων μπορεί να αξιολογηθεί εξετάζοντας κατά πόσο η κλίμακα διαφοροποιεί άτομα με διαγνωσμένη αγχώδη διαταραχή από άτομα χωρίς αντίστοιχη διάγνωση.

Ευαισθησία στην Αλλαγή

Ένα από τα σημαντικότερα πλεονεκτήματα της CUXOS είναι η δυνατότητα καταγραφής της αλλαγής των συμπτωμάτων με την πάροδο του χρόνου.

Η ευαισθησία στην αλλαγή επιτρέπει τη χρήση της κλίμακας ως εργαλείου μέτρησης αποτελέσματος σε ψυχοθεραπευτικές και φαρμακολογικές παρεμβάσεις. Με επαναλαμβανόμενες μετρήσεις μπορεί να εξεταστεί εάν η κλινική κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται, παραμένει σταθερή ή επιδεινώνεται.

Η μεταβολή μπορεί να αξιολογηθεί ως απόλυτη διαφορά μεταξύ αρχικής και τελικής βαθμολογίας, ως ποσοστιαία μείωση ή μέσω τυποποιημένων δεικτών μεγέθους επίδρασης.

Σε κλινικές μελέτες μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν δείκτες αξιόπιστης αλλαγής, ώστε να εξεταστεί εάν η παρατηρούμενη μεταβολή υπερβαίνει το σφάλμα μέτρησης.

Στατιστική Ανάλυση

Η ανάλυση των δεδομένων της CUXOS ξεκινά με τον υπολογισμό της συνολικής βαθμολογίας και των βαθμολογιών των δύο υποκλιμάκων.

Σε περιγραφικό επίπεδο υπολογίζονται ο μέσος όρος, η τυπική απόκλιση, η διάμεσος, το εύρος τιμών και τα ποσοστά των συμμετεχόντων ανά κατηγορία σοβαρότητας. Η κατανομή των βαθμολογιών πρέπει να εξετάζεται για πιθανές αποκλίσεις από την κανονικότητα, ακραίες τιμές και φαινόμενα δαπέδου ή οροφής.

Για τη σύγκριση δύο ανεξάρτητων ομάδων μπορεί να χρησιμοποιηθεί t-test ή Mann–Whitney, ενώ για περισσότερες ομάδες μπορεί να εφαρμοστεί ANOVA ή Kruskal–Wallis.

Σε διαχρονικά δεδομένα μπορούν να χρησιμοποιηθούν t-test εξαρτημένων δειγμάτων, ανάλυση διακύμανσης επαναλαμβανόμενων μετρήσεων ή μικτά γραμμικά μοντέλα. Τα μικτά μοντέλα είναι ιδιαίτερα χρήσιμα όταν υπάρχουν πολλαπλές χρονικές μετρήσεις ή ελλιπή δεδομένα.

Η σχέση της CUXOS με άλλες ψυχολογικές μεταβλητές μπορεί να αναλυθεί με συντελεστές συσχέτισης Pearson ή Spearman και με μοντέλα γραμμικής παλινδρόμησης. Για τη διερεύνηση της διαγνωστικής ακρίβειας μπορούν να χρησιμοποιηθούν καμπύλες ROC, ευαισθησία, ειδικότητα και εμβαδόν κάτω από την καμπύλη.

Εφαρμογές στην Κλινική Πράξη

Η CUXOS μπορεί να ενσωματωθεί στην καθημερινή κλινική πρακτική ως εργαλείο συστηματικής αξιολόγησης των συμπτωμάτων άγχους.

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί κατά την πρώτη επίσκεψη για την καταγραφή της αρχικής σοβαρότητας, πριν από την έναρξη ψυχοθεραπείας ή φαρμακευτικής αγωγής. Στη συνέχεια, η επαναλαμβανόμενη χορήγηση επιτρέπει την παρακολούθηση της πορείας και την έγκαιρη αναγνώριση περιπτώσεων στις οποίες δεν παρατηρείται η αναμενόμενη βελτίωση.

Η σύντομη διάρκεια συμπλήρωσης διευκολύνει τη χρήση της σε υπηρεσίες με περιορισμένους πόρους και υψηλό αριθμό εξεταζομένων. Μπορεί επίσης να ενταχθεί σε συστήματα μέτρησης αποτελεσμάτων και τεκμηριωμένης παρακολούθησης της θεραπείας.

Τα αποτελέσματα μπορούν να αποτελέσουν αφετηρία για τη συζήτηση μεταξύ θεραπευτή και ασθενούς, χωρίς να αντικαθιστούν την κλινική κρίση.

Ερευνητικές Εφαρμογές

Η CUXOS-20 μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε κλινικές δοκιμές, μελέτες παρατήρησης, επιδημιολογικές έρευνες και αξιολογήσεις υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

Είναι κατάλληλη για τη διερεύνηση της σχέσης του άγχους με την κατάθλιψη, την ποιότητα ζωής, την κοινωνική λειτουργικότητα, την επαγγελματική εξουθένωση, τον ύπνο και τη σωματική υγεία.

Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί ως εξαρτημένη μεταβλητή για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μιας θεραπευτικής παρέμβασης ή ως προγνωστική μεταβλητή για την εξέταση της επίδρασης του άγχους στη λειτουργικότητα και στη θεραπευτική έκβαση.

Σε πολυπολιτισμικές μελέτες απαιτείται προηγουμένως έλεγχος της ισοδυναμίας μέτρησης, ώστε να διαπιστωθεί εάν η κλίμακα αξιολογεί τις ίδιες έννοιες με τον ίδιο τρόπο στις διαφορετικές ομάδες.

Πολιτισμική Προσαρμογή

Η μετάφραση της CUXOS σε νέα γλώσσα πρέπει να ακολουθεί οργανωμένη διαδικασία γλωσσικής και πολιτισμικής προσαρμογής.

Η διαδικασία περιλαμβάνει συνήθως ανεξάρτητη μετάφραση, σύνθεση των μεταφράσεων, αντίστροφη μετάφραση, αξιολόγηση από ειδικούς και πιλοτική εφαρμογή στον πληθυσμό-στόχο.

Η γλωσσική ισοδυναμία δεν αρκεί από μόνη της. Απαιτείται να εξεταστεί κατά πόσο οι περιγραφές των συμπτωμάτων είναι κατανοητές και πολιτισμικά κατάλληλες.

Μετά την προσαρμογή πρέπει να αξιολογούνται η αξιοπιστία, η παραγοντική δομή, η συγκλίνουσα εγκυρότητα και η δυνατότητα διάκρισης των διαφορετικών επιπέδων σοβαρότητας.

Περιορισμοί

Παρά τα πλεονεκτήματά της, η CUXOS παρουσιάζει ορισμένους περιορισμούς. Βασίζεται στην αυτοαναφορά και επομένως οι απαντήσεις μπορεί να επηρεάζονται από την υποκειμενική αντίληψη, την πρόσφατη διάθεση και την κοινωνικά επιθυμητή απόκριση.

Η κλίμακα δεν έχει μελετηθεί στον ίδιο βαθμό σε όλους τους κλινικούς, ηλικιακούς και πολιτισμικούς πληθυσμούς. Για τον λόγο αυτό, η εφαρμογή της σε νέες ομάδες πρέπει να συνοδεύεται από έλεγχο των ψυχομετρικών ιδιοτήτων.

Το περιεχόμενο των ερωτήσεων βασίστηκε σε παλαιότερα διαγνωστικά συστήματα. Ορισμένα σύγχρονα χαρακτηριστικά των αγχωδών διαταραχών μπορεί να μην αποτυπώνονται πλήρως.

Επιπλέον, συμπτώματα που σχετίζονται με συγκεκριμένες φοβίες μπορεί να μην εμφανιστούν κατά την περίοδο αναφοράς, όταν το άτομο έχει αποφύγει πλήρως το φοβικό ερέθισμα. Σε αυτή την περίπτωση, η βαθμολογία μπορεί να υποεκτιμήσει τη λειτουργική επιβάρυνση.

Συμπεράσματα

Η Κλινικά Χρήσιμη Κλίμακα Αποτελεσμάτων Άγχους αποτελεί ένα σύντομο, αξιόπιστο και πρακτικό εργαλείο αξιολόγησης της σοβαρότητας των συμπτωμάτων άγχους.

Η διάκριση μεταξύ ψυχικού και σωματικού άγχους προσφέρει μια πιο ολοκληρωμένη εικόνα της συμπτωματολογίας, ενώ η σύντομη διάρκεια χορήγησης επιτρέπει τη συχνή επανάληψη της μέτρησης.

Η CUXOS-20 είναι ιδιαίτερα κατάλληλη για την παρακολούθηση της θεραπευτικής πορείας και την αξιολόγηση της μεταβολής των συμπτωμάτων. Ωστόσο, δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως ανεξάρτητο διαγνωστικό μέσο. Η ερμηνεία της απαιτεί συνδυασμό με την κλινική συνέντευξη, το ιστορικό και άλλες πηγές αξιολόγησης.

Βιβλιογραφία

Beidas, R. S., Stewart, R. E., Walsh, L., Lucas, S., Downey, M. M., Jackson, K., et al. (2015). Free, brief, and validated: Standardized instruments for low-resource mental health settings. Cognitive and Behavioral Practice, 22, 5–19.

D’Avanzato, C., Martinez, J., Attiullah, N., Friedman, M., Toba, C., Boerescu, D. A., & Zimmerman, M. (2013). Anxiety symptoms among remitted depressed outpatients: Prevalence and association with quality of life and psychosocial functioning. Journal of Affective Disorders, 151(1), 401–404.

Hamilton, M. (1959). The assessment of anxiety states by rating. British Journal of Medical Psychology, 32, 50–55.

Jeon, S. W., Han, C., Ko, Y. H., Yoon, S., Pae, C. U., Choi, J., et al. (2017). A Korean validation study of the Clinically Useful Anxiety Outcome Scale: Comorbidity and differentiation of anxiety and depressive disorders. PLoS ONE, 12(6), e0179247.

Zimmerman, M., Chelminski, I., McGlinchey, J. B., & Posternak, M. A. (2008). A clinically useful depression outcome scale. Comprehensive Psychiatry, 49(2), 131–140.

Zimmerman, M., Chelminski, I., Young, D., & Dalrymple, K. (2010). A Clinically Useful Anxiety Outcome Scale. The Journal of Clinical Psychiatry, 71, 534–542.