Περιγραφή

Η Παγκόσμια Κλίμακα Αξιολόγησης Παιδιών και Εφήβων (Children’s Global Assessment Scale – C-GAS ή CGAS) αποτελεί ένα κλινικό εργαλείο για τη συνολική εκτίμηση του επιπέδου λειτουργικότητας παιδιών και εφήβων. Η αξιολόγηση δεν περιορίζεται στην παρουσία συγκεκριμένων ψυχικών συμπτωμάτων, αλλά εξετάζει τον βαθμό στον οποίο οι συναισθηματικές, συμπεριφορικές ή αναπτυξιακές δυσκολίες επηρεάζουν την καθημερινή ζωή του παιδιού.

Η C-GAS παρέχει μία συνολική αριθμητική βαθμολογία, η οποία αποτυπώνει την ψυχολογική, κοινωνική, οικογενειακή και σχολική λειτουργικότητα. Πρόκειται για προσαρμογή της Global Assessment Scale, η οποία είχε αναπτυχθεί αρχικά για την αξιολόγηση ενηλίκων, ώστε να ανταποκρίνεται στις αναπτυξιακές και λειτουργικές ιδιαιτερότητες των ατόμων ηλικίας κάτω των 18 ετών.

Η κλίμακα χρησιμοποιείται στην παιδοψυχιατρική, στην κλινική ψυχολογία, στην αναπτυξιακή αξιολόγηση και στην έρευνα υπηρεσιών ψυχικής υγείας. Μπορεί να εφαρμοστεί κατά την αρχική κλινική εκτίμηση, κατά την παρακολούθηση της πορείας ενός παιδιού και κατά την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μιας θεραπευτικής ή ψυχοκοινωνικής παρέμβασης.

Στόχος της κλίμακας

Βασικός στόχος της C-GAS είναι η συνοπτική αποτύπωση του βαθμού στον οποίο το παιδί μπορεί να ανταποκρίνεται στις απαιτήσεις της καθημερινής ζωής. Η αξιολόγηση αφορά τη λειτουργία του στο σχολείο, στο οικογενειακό περιβάλλον, στις σχέσεις με συνομηλίκους και στις καθημερινές κοινωνικές δραστηριότητες.

Η κλίμακα βοηθά τον επαγγελματία να διαχωρίσει τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων από τη λειτουργική τους επίδραση. Ένα παιδί μπορεί, για παράδειγμα, να παρουσιάζει έντονα συμπτώματα σε έναν συγκεκριμένο τομέα, αλλά να διατηρεί σχετικά ικανοποιητική σχολική και κοινωνική λειτουργικότητα. Αντίθετα, ακόμη και λιγότερο εμφανή συμπτώματα μπορεί να προκαλούν σημαντική δυσκολία στην καθημερινή του προσαρμογή.

Η C-GAS δεν αποτελεί αυτοτελές διαγνωστικό εργαλείο και δεν χρησιμοποιείται για τη διάγνωση συγκεκριμένης ψυχικής διαταραχής. Λειτουργεί συμπληρωματικά προς την κλινική συνέντευξη, το αναπτυξιακό ιστορικό, τις πληροφορίες από τους γονείς και τους εκπαιδευτικούς και τα αποτελέσματα άλλων ψυχομετρικών εργαλείων.

Τομείς λειτουργικότητας

Η αξιολόγηση βασίζεται στη συνολική εικόνα του παιδιού και όχι στην απομονωμένη εξέταση ενός συμπτώματος. Ο επαγγελματίας λαμβάνει υπόψη τη συναισθηματική κατάσταση, τη συμπεριφορά, την ποιότητα των οικογενειακών σχέσεων, τις σχέσεις με συνομηλίκους, τη σχολική επίδοση και τη δυνατότητα συμμετοχής σε δραστηριότητες κατάλληλες για την ηλικία του.

Ιδιαίτερη σημασία έχει ο βαθμός στον οποίο οι δυσκολίες εμφανίζονται σε περισσότερα από ένα περιβάλλοντα. Ένα πρόβλημα που παρουσιάζεται αποκλειστικά σε μία συγκεκριμένη συνθήκη μπορεί να έχει διαφορετική λειτουργική βαρύτητα από μια δυσκολία που επηρεάζει ταυτόχρονα το σπίτι, το σχολείο και τις κοινωνικές σχέσεις.

Η ερμηνεία πρέπει επίσης να λαμβάνει υπόψη το αναπτυξιακό στάδιο. Οι απαιτήσεις λειτουργικότητας διαφέρουν σημαντικά μεταξύ ενός παιδιού προσχολικής ηλικίας, ενός μαθητή δημοτικού και ενός εφήβου. Επομένως, η συμπεριφορά αξιολογείται πάντοτε σε σχέση με όσα αναμένονται για την ηλικία και το κοινωνικοπολιτισμικό πλαίσιο του παιδιού.

Διαδικασία χορήγησης

Η C-GAS συμπληρώνεται από εκπαιδευμένο κλινικό ή ερευνητή και όχι από το ίδιο το παιδί ή τον γονέα. Ο αξιολογητής συνδυάζει πληροφορίες από την κλινική συνέντευξη, την άμεση παρατήρηση, το ιστορικό και τις αναφορές σημαντικών προσώπων, όπως οι γονείς, οι φροντιστές και οι εκπαιδευτικοί.

Η βαθμολογία πρέπει να αντιστοιχεί σε σαφώς καθορισμένη χρονική περίοδο. Ανάλογα με το πρωτόκολλο, μπορεί να αφορά την τρέχουσα λειτουργικότητα, την προηγούμενη εβδομάδα ή τον προηγούμενο μήνα. Η ίδια περίοδος αναφοράς πρέπει να χρησιμοποιείται σε όλες τις επαναλαμβανόμενες μετρήσεις, ώστε οι βαθμολογίες να είναι συγκρίσιμες.

Κατά τη βαθμολόγηση, ο επαγγελματίας πρέπει να εξετάζει το χαμηλότερο επίπεδο λειτουργικότητας που περιγράφει με ακρίβεια τη συνολική κατάσταση του παιδιού. Δεν είναι ορθό να υπολογίζεται απλώς ένας μέσος όρος μεταξύ της καλής λειτουργίας σε έναν τομέα και της σοβαρής δυσλειτουργίας σε κάποιον άλλο. Η βαθμολογία οφείλει να αντανακλά τη συνολική κλινική βαρύτητα.

Βαθμολόγηση

Η C-GAS χρησιμοποιεί αριθμητική κλίμακα από 1 έως 100. Οι υψηλότερες βαθμολογίες αντιστοιχούν σε καλύτερη συνολική λειτουργικότητα, ενώ οι χαμηλότερες τιμές υποδηλώνουν σοβαρότερη δυσλειτουργία και μεγαλύτερη ανάγκη κλινικής υποστήριξης.

Οι βαθμολογίες από 91 έως 100 περιγράφουν ανώτερη λειτουργικότητα σε όλους σχεδόν τους τομείς. Οι τιμές από 81 έως 90 αντιστοιχούν σε καλή λειτουργικότητα με ελάχιστες ή παροδικές δυσκολίες, ενώ το εύρος από 71 έως 80 συνδέεται με μικρή λειτουργική επιβάρυνση.

Οι βαθμολογίες από 61 έως 70 υποδηλώνουν ορισμένες δυσκολίες σε έναν τομέα, χωρίς όμως γενικευμένη διαταραχή της λειτουργικότητας. Οι τιμές από 51 έως 60 συνδέονται με μεταβλητή ή μέτρια δυσλειτουργία σε περισσότερους τομείς, ενώ το εύρος από 41 έως 50 υποδηλώνει μέτριο βαθμό παρεμβολής στην κοινωνική, σχολική ή οικογενειακή ζωή.

Βαθμολογίες κάτω από 40 συνδέονται με σοβαρή λειτουργική έκπτωση. Όσο η τιμή μειώνεται, αυξάνονται η έκταση των δυσκολιών, η ανάγκη επίβλεψης και η πιθανότητα αδυναμίας λειτουργίας σε βασικά περιβάλλοντα. Οι πολύ χαμηλές βαθμολογίες χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις εξαιρετικά σοβαρής δυσλειτουργίας, όπου μπορεί να απαιτείται συνεχής φροντίδα ή προστασία.

Τα επιμέρους διαστήματα πρέπει να ερμηνεύονται σύμφωνα με τις περιγραφικές άγκυρες της επίσημης κλίμακας και όχι ως απόλυτες διαγνωστικές κατηγορίες.

Ερμηνεία των αποτελεσμάτων

Μια μεμονωμένη βαθμολογία προσφέρει μια συνοπτική εικόνα της λειτουργικότητας σε συγκεκριμένη χρονική στιγμή. Η μεγαλύτερη χρησιμότητα της C-GAS αναδεικνύεται όταν πραγματοποιούνται επαναλαμβανόμενες αξιολογήσεις.

Η αύξηση της βαθμολογίας μπορεί να υποδηλώνει βελτίωση της καθημερινής λειτουργίας, καλύτερη προσαρμογή στο σχολείο, αποκατάσταση των κοινωνικών σχέσεων ή θετική ανταπόκριση σε θεραπευτική παρέμβαση. Αντίθετα, η μείωση μπορεί να αποτελεί ένδειξη επιδείνωσης ή εμφάνισης νέων λειτουργικών δυσκολιών.

Η μεταβολή πρέπει να ερμηνεύεται σε συνδυασμό με την κλινική εικόνα και τις αλλαγές στο περιβάλλον του παιδιού. Οικογενειακά γεγονότα, αλλαγή σχολείου, σωματική ασθένεια, κοινωνικές δυσκολίες ή διαφορετική πρόσβαση σε υποστηρικτικές υπηρεσίες μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά τη λειτουργικότητα.

Ψυχομετρικές ιδιότητες

Η επιστημονική αξιολόγηση της C-GAS έχει επικεντρωθεί κυρίως στην αξιοπιστία μεταξύ αξιολογητών, στην εγκυρότητα κριτηρίου και στην ευαισθησία της κλίμακας απέναντι στις κλινικές μεταβολές.

Επειδή η βαθμολογία προκύπτει από την κρίση του αξιολογητή, η εκπαίδευση και η τυποποίηση της διαδικασίας είναι ιδιαίτερα σημαντικές. Διαφορετικοί επαγγελματίες μπορεί να αποδώσουν διαφορετικές βαθμολογίες στην ίδια περίπτωση, όταν δεν χρησιμοποιούν κοινά κριτήρια ή όταν διαθέτουν διαφορετικές πηγές πληροφοριών.

Η αξιοπιστία μεταξύ αξιολογητών μπορεί να εξεταστεί με τον ενδοταξικό συντελεστή συσχέτισης. Η συμφωνία βελτιώνεται όταν οι αξιολογητές εκπαιδεύονται στις περιγραφικές άγκυρες της κλίμακας, χρησιμοποιούν την ίδια χρονική περίοδο αναφοράς και βασίζονται σε παρόμοιο εύρος κλινικών πληροφοριών.

Η C-GAS έχει επίσης παρουσιάσει συσχετίσεις με δείκτες σοβαρότητας των ψυχικών δυσκολιών, χρήσης υπηρεσιών και κλινικής ανάγκης. Ωστόσο, επειδή αποδίδει μία μόνο συνολική βαθμολογία, δεν προσδιορίζει ποιος επιμέρους τομέας ευθύνεται για τη δυσλειτουργία. Για πληρέστερη αξιολόγηση χρειάζεται να συνδυάζεται με πολυδιάστατες κλίμακες συμπτωμάτων και λειτουργικότητας.

Στατιστική ανάλυση

Στην περιγραφική ανάλυση μπορούν να υπολογιστούν ο μέσος όρος, η τυπική απόκλιση, η διάμεσος, το ενδοτεταρτημοριακό εύρος και οι ελάχιστες και μέγιστες βαθμολογίες. Η παρουσίαση της κατανομής των τιμών είναι απαραίτητη, ιδιαίτερα σε κλινικά δείγματα όπου μπορεί να παρατηρείται ασυμμετρία ή συγκέντρωση των βαθμολογιών σε συγκεκριμένα επίπεδα.

Για τη σύγκριση δύο ανεξάρτητων ομάδων μπορούν να χρησιμοποιηθούν ο έλεγχος t ή ο μη παραμετρικός Mann–Whitney. Σε περισσότερες ομάδες μπορούν να εφαρμοστούν ανάλυση διακύμανσης ή Kruskal–Wallis. Η επιλογή εξαρτάται από την κατανομή των δεδομένων, το μέγεθος του δείγματος και τις προϋποθέσεις κάθε ελέγχου.

Σε μελέτες πριν και μετά από παρέμβαση μπορούν να χρησιμοποιηθούν έλεγχοι εξαρτημένων δειγμάτων, μοντέλα επαναλαμβανόμενων μετρήσεων ή γραμμικά μικτά μοντέλα. Τα μικτά μοντέλα είναι ιδιαίτερα χρήσιμα όταν υπάρχουν περισσότερες από δύο χρονικές μετρήσεις, ελλιπή δεδομένα ή διαφορετικός αριθμός αξιολογήσεων ανά συμμετέχοντα.

Η σχέση της λειτουργικότητας με δημογραφικούς, κλινικούς ή οικογενειακούς παράγοντες μπορεί να εξεταστεί με συσχετίσεις και μοντέλα γραμμικής παλινδρόμησης. Όταν οι βαθμολογίες μετατρέπονται σε κλινικές κατηγορίες, μπορεί να εφαρμοστεί λογιστική ή διατακτική παλινδρόμηση. Ωστόσο, η διατήρηση της αρχικής συνεχούς βαθμολογίας είναι συνήθως προτιμότερη, καθώς αποφεύγεται η απώλεια στατιστικής πληροφορίας.

Εφαρμογές

Η C-GAS μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε υπηρεσίες παιδικής και εφηβικής ψυχικής υγείας, νοσοκομεία, εξωτερικά ιατρεία, δομές κοινοτικής φροντίδας και ερευνητικά προγράμματα. Είναι κατάλληλη για την αρχική εκτίμηση των αναγκών, την παρακολούθηση της κλινικής πορείας και την αξιολόγηση της ανταπόκρισης σε ψυχοθεραπευτικές, φαρμακευτικές, εκπαιδευτικές ή οικογενειακές παρεμβάσεις.

Μπορεί επίσης να αξιοποιηθεί ως δείκτης έκβασης σε κλινικές δοκιμές και μελέτες πραγματικών συνθηκών, επειδή αποτυπώνει κατά πόσο μια μεταβολή των συμπτωμάτων συνοδεύεται από ουσιαστική βελτίωση στην καθημερινή ζωή του παιδιού.

Η χρήση της απαιτεί κλινική κατάρτιση και δεν πρέπει να πραγματοποιείται αποκλειστικά με βάση μία σύντομη αναφορά ή ένα μόνο περιβάλλον. Η ολοκληρωμένη αξιολόγηση προϋποθέτει τη σύνθεση πληροφοριών από διαφορετικές πηγές και τη συνεκτίμηση της ηλικίας, της ανάπτυξης και του κοινωνικού πλαισίου.

Συμπέρασμα

Η Παγκόσμια Κλίμακα Αξιολόγησης Παιδιών και Εφήβων αποτελεί ένα σύντομο αλλά ιδιαίτερα χρήσιμο εργαλείο για τη συνολική αποτίμηση της καθημερινής λειτουργικότητας. Η ενιαία βαθμολογία από 1 έως 100 επιτρέπει την παρακολούθηση της πορείας του παιδιού και τη σύγκριση της λειτουργικότητας μεταξύ διαφορετικών χρονικών σημείων.

Η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων εξαρτάται από την εκπαίδευση του αξιολογητή, τη σαφή χρονική περίοδο αναφοράς και τη συστηματική συλλογή πληροφοριών. Όταν χρησιμοποιείται σε συνδυασμό με κλινική συνέντευξη και συμπληρωματικά ψυχομετρικά εργαλεία, η C-GAS μπορεί να συμβάλει ουσιαστικά στον σχεδιασμό και στην αξιολόγηση παρεμβάσεων ψυχικής υγείας για παιδιά και εφήβους.

Βιβλιογραφία

Shaffer, D., Gould, M. S., Brasic, J., Ambrosini, P., Fisher, P., Bird, H., & Aluwahlia, S. (1983). A Children’s Global Assessment Scale (CGAS). Archives of General Psychiatry, 40(11), 1228–1231.

Bird, H. R., Canino, G., Rubio-Stipec, M., & Ribera, J. C. (1987). Further measures of the psychometric properties of the Children’s Global Assessment Scale. Archives of General Psychiatry, 44(9), 821–824.

Rey, J. M., Starling, J., Wever, C., Dossetor, D. R., & Plapp, J. M. (1995). Inter-rater reliability of global assessment measures in a clinical setting. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36(5), 787–792.

Lundh, A., Kowalski, J., Sundberg, C. J., Gumpert, C., & Landén, M. (2010). Children’s Global Assessment Scale (CGAS) in a naturalistic clinical setting: Inter-rater reliability and comparison with expert ratings. Psychiatry Research, 177(1–2), 206–210.

Endicott, J., Spitzer, R. L., Fleiss, J. L., & Cohen, J. (1976). The Global Assessment Scale: A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Archives of General Psychiatry, 33(6), 766–771.