Πρωτόκολλο Δοκιμασίας Κόπωσης σε Κυλιόμενο Τάπητα κατά Bruce

Εισαγωγή

Το Bruce Treadmill Test Protocol ή Πρωτόκολλο Δοκιμασίας Κόπωσης σε Κυλιόμενο Τάπητα κατά Bruce αποτελεί μία από τις περισσότερο αναγνωρισμένες και ευρέως χρησιμοποιούμενες βαθμιαίες δοκιμασίες άσκησης. Αναπτύχθηκε από τον καρδιολόγο Robert A. Bruce και τους συνεργάτες του για την αξιολόγηση της λειτουργικής ικανότητας, της καρδιοαναπνευστικής απόκρισης και της συμπεριφοράς του καρδιαγγειακού συστήματος κατά την προοδευτικά αυξανόμενη σωματική επιβάρυνση.

Το πρωτόκολλο πραγματοποιείται σε κυλιόμενο τάπητα. Η ταχύτητα και η κλίση αυξάνονται ανά τρία λεπτά, δημιουργώντας διαδοχικά στάδια ολοένα μεγαλύτερης έντασης. Η τυπική μορφή περιλαμβάνει επτά στάδια και, εάν ολοκληρωθούν όλα, η συνολική διάρκεια της άσκησης ανέρχεται σε 21 λεπτά. Στην κλινική πράξη, όμως, η δοκιμασία συνήθως ολοκληρώνεται νωρίτερα λόγω εκούσιας εξάντλησης, εμφάνισης συμπτωμάτων ή επίτευξης κριτηρίου τερματισμού.

Η δοκιμασία μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως απλή ηλεκτροκαρδιογραφική δοκιμασία κόπωσης ή ως μέρος πλήρους καρδιοπνευμονικής δοκιμασίας άσκησης. Στην πρώτη περίπτωση καταγράφονται κυρίως η καρδιακή συχνότητα, η αρτηριακή πίεση, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, τα συμπτώματα και η διάρκεια της άσκησης. Στη δεύτερη περίπτωση πραγματοποιείται επιπλέον ανάλυση των αναπνευστικών αερίων, επιτρέποντας την άμεση μέτρηση της πρόσληψης οξυγόνου και της παραγωγής διοξειδίου του άνθρακα.

Ιστορική ανάπτυξη

Η συστηματική χρήση της δοκιμασίας Bruce καθιερώθηκε μέσα από τις έρευνες του Robert Bruce σχετικά με τη λειτουργική αξιολόγηση υγιών ενηλίκων και καρδιολογικών ασθενών. Η κλασική εργασία των Bruce, Kusumi και Hosmer το 1973 συνέδεσε την απόδοση στη δοκιμασία με τη μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου και συνέβαλε στην καθιέρωσή της ως βασικού εργαλείου κλινικής εργομετρίας.

Το πρωτόκολλο χρησιμοποιείται εδώ και δεκαετίες για την αξιολόγηση ασθενών με ύποπτη ή γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, αλλά και για την εκτίμηση της φυσικής κατάστασης υγιών ατόμων. Η American Heart Association αναγνωρίζει ότι η δοκιμασία άσκησης μπορεί να προσφέρει πληροφορίες για τη λειτουργική ικανότητα, την παρουσία συμπτωμάτων, την ανταπόκριση της αρτηριακής πίεσης, την πρόκληση αρρυθμιών και την πρόγνωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων.

Σκοπός της δοκιμασίας

Κύριος σκοπός του πρωτοκόλλου Bruce είναι η αξιολόγηση της ικανότητας του οργανισμού να ανταποκρίνεται σε προοδευτικά αυξανόμενη άσκηση.

Η δοκιμασία επιτρέπει την εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας σε μεταβολικά ισοδύναμα, της αντοχής στην κόπωση, της καρδιακής συχνότητας, της αρτηριακής πίεσης και της ηλεκτροκαρδιογραφικής ανταπόκρισης. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για την πρόκληση και καταγραφή συμπτωμάτων όπως θωρακικός πόνος, δύσπνοια, ζάλη ή ασυνήθιστη κόπωση.

Στην καρδιολογική αξιολόγηση μπορεί να συμβάλει στη διερεύνηση πιθανής ισχαιμίας, στην εκτίμηση της λειτουργικής βαρύτητας γνωστής καρδιακής νόσου και στην προγνωστική διαστρωμάτωση. Στην αθλητική και εργοφυσιολογική αξιολόγηση χρησιμοποιείται για την εκτίμηση της καρδιοαναπνευστικής ικανότητας και, υπό προϋποθέσεις, της μέγιστης πρόσληψης οξυγόνου.

Η δοκιμασία μπορεί ακόμη να εφαρμοστεί πριν και μετά από πρόγραμμα άσκησης ή καρδιακής αποκατάστασης, ώστε να αξιολογηθεί η μεταβολή της λειτουργικής ικανότητας.

Δομή και στάδια

Κάθε στάδιο της τυπικής δοκιμασίας διαρκεί τρία λεπτά. Η αύξηση της επιβάρυνσης επιτυγχάνεται ταυτόχρονα μέσω μεγαλύτερης ταχύτητας και υψηλότερης κλίσης του κυλιόμενου τάπητα.

Το πρώτο στάδιο πραγματοποιείται με ταχύτητα περίπου 2,7 χιλιομέτρων ανά ώρα και κλίση 10%. Στο δεύτερο στάδιο η ταχύτητα αυξάνεται περίπου στα 4,0 χιλιόμετρα ανά ώρα και η κλίση στο 12%. Στο τρίτο στάδιο η ταχύτητα φτάνει περίπου τα 5,4 χιλιόμετρα ανά ώρα και η κλίση το 14%.

Στο τέταρτο στάδιο η ταχύτητα είναι περίπου 6,7 χιλιόμετρα ανά ώρα και η κλίση 16%. Στο πέμπτο στάδιο η ταχύτητα αυξάνεται περίπου στα 8,0 χιλιόμετρα ανά ώρα και η κλίση στο 18%, ενώ στο έκτο στάδιο φτάνει περίπου στα 8,8 χιλιόμετρα ανά ώρα με κλίση 20%. Η προοδευτική αύξηση συνεχίζεται στα επόμενα στάδια.

Η μετάβαση από τη βάδιση στο τρέξιμο δεν πραγματοποιείται υποχρεωτικά στο ίδιο χρονικό σημείο για όλους. Εξαρτάται από τη σωματική διάπλαση, τη φυσική κατάσταση και τον τρόπο κίνησης του εξεταζόμενου. Μελέτες έχουν εξετάσει κατά πόσο η βάδιση ή το τρέξιμο στο τέταρτο στάδιο επηρεάζει την κατανάλωση οξυγόνου και την καρδιακή απόκριση.

Τυπικό και τροποποιημένο πρωτόκολλο

Η τυπική δοκιμασία Bruce παρουσιάζει σχετικά μεγάλη αύξηση της επιβάρυνσης μεταξύ των σταδίων. Για άτομα με χαμηλή λειτουργική ικανότητα, προχωρημένη ηλικία, πρόσφατο καρδιακό επεισόδιο ή σημαντικούς κινητικούς περιορισμούς μπορεί να είναι υπερβολικά απαιτητική.

Για τον λόγο αυτό έχει αναπτυχθεί το Modified Bruce Protocol, το οποίο περιλαμβάνει αρχικά στάδια χαμηλότερης έντασης πριν από την έναρξη του κλασικού πρώτου σταδίου. Η προσαρμογή επιτρέπει περισσότερο ομαλή αύξηση του έργου και μεγαλύτερη διάρκεια δοκιμασίας σε άτομα περιορισμένης αντοχής.

Έχουν επίσης χρησιμοποιηθεί παραλλαγές όπως το Half-Bruce, όπου η αύξηση της επιβάρυνσης γίνεται ανά ενάμισι λεπτό. Στα παιδιά, η επιλογή του κατάλληλου πρωτοκόλλου πρέπει να λαμβάνει υπόψη την ηλικία, το ύψος, την εμπειρία βάδισης σε κυλιόμενο τάπητα και τον διαφορετικό στόχο της παιδιατρικής δοκιμασίας άσκησης.

Προετοιμασία και χορήγηση

Η δοκιμασία πρέπει να πραγματοποιείται σε κατάλληλα οργανωμένο εργαστήριο ή ιατρικό χώρο, από επαγγελματίες εκπαιδευμένους στην εργομετρία, στην αναγνώριση παθολογικών αποκρίσεων και στην αντιμετώπιση επειγόντων περιστατικών.

Πριν από την έναρξη λαμβάνεται ιατρικό ιστορικό και εξετάζονται οι ενδείξεις, οι αντενδείξεις, η φαρμακευτική αγωγή και η δυνατότητα ασφαλούς βάδισης στον τάπητα. Καταγράφονται η καρδιακή συχνότητα, η αρτηριακή πίεση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας.

Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας παρακολουθούνται συνεχώς ή σε τακτά χρονικά διαστήματα το ηλεκτροκαρδιογράφημα, η καρδιακή συχνότητα, η αρτηριακή πίεση, τα συμπτώματα και η αντιλαμβανόμενη ένταση της προσπάθειας.

Μετά τη διακοπή ακολουθεί περίοδος αποκατάστασης, κατά την οποία ο εξεταζόμενος εξακολουθεί να παρακολουθείται. Η φάση αυτή είναι σημαντική, επειδή ορισμένες διαταραχές του ρυθμού ή μεταβολές του ηλεκτροκαρδιογραφήματος μπορεί να εμφανιστούν ή να γίνουν περισσότερο εμφανείς αμέσως μετά την άσκηση.

Μεταβολικά ισοδύναμα

Η ένταση της άσκησης εκφράζεται συχνά σε μεταβολικά ισοδύναμα, γνωστά ως METs. Ένα MET αντιστοιχεί συμβατικά σε κατανάλωση περίπου 3,5 ml οξυγόνου ανά χιλιόγραμμο σωματικού βάρους ανά λεπτό.

Η επίτευξη υψηλότερου σταδίου και μεγαλύτερης διάρκειας υποδηλώνει συνήθως μεγαλύτερη λειτουργική ικανότητα. Ωστόσο, η πραγματική ενεργειακή απαίτηση μπορεί να διαφοροποιείται μεταξύ ατόμων ανάλογα με την ηλικία, τη φυσική κατάσταση, τη σωματική σύνθεση, την οικονομία κίνησης και το εάν ο εξεταζόμενος στηρίζεται στις χειρολαβές.

Η στήριξη με τα χέρια μπορεί να μειώσει την πραγματική μεταβολική επιβάρυνση σε σχέση με την προβλεπόμενη. Για τον λόγο αυτό, πρέπει να αποφεύγεται η έντονη χρήση των χειρολαβών, εκτός εάν απαιτείται για λόγους ασφάλειας.

Αξιολόγηση της πρόσληψης οξυγόνου

Όταν χρησιμοποιείται σύστημα ανάλυσης αναπνευστικών αερίων, μπορεί να μετρηθεί άμεσα η μέγιστη ή κορυφαία πρόσληψη οξυγόνου. Η άμεση μέτρηση παρέχει ακριβέστερη αξιολόγηση από την εκτίμηση που βασίζεται αποκλειστικά στον χρόνο ή στο στάδιο της δοκιμασίας.

Όταν δεν υπάρχει αναλυτής αερίων, η πρόσληψη οξυγόνου μπορεί να εκτιμηθεί με εξισώσεις παλινδρόμησης που χρησιμοποιούν τη συνολική διάρκεια του τυπικού πρωτοκόλλου. Για τους άνδρες έχει χρησιμοποιηθεί μια πολυωνυμική εξίσωση με τον χρόνο άσκησης, ενώ για τις γυναίκες έχει χρησιμοποιηθεί γραμμική εξίσωση.

Οι προβλέψεις αυτές πρέπει να ερμηνεύονται ως εκτιμήσεις και όχι ως άμεσες μετρήσεις. Η ακρίβειά τους εξαρτάται από την ομοιότητα του εξεταζόμενου με τον πληθυσμό στον οποίο αναπτύχθηκε η εξίσωση, από το εάν επιτεύχθηκε πραγματικά μέγιστη προσπάθεια και από την αυστηρή εφαρμογή του πρωτοκόλλου. Παλαιότερες συγκριτικές έρευνες έχουν επισημάνει ότι η πρόβλεψη της μέγιστης πρόσληψης οξυγόνου αποκλειστικά από τον χρόνο μπορεί να παρουσιάζει σημαντικό σφάλμα.

Καρδιακή συχνότητα και αρτηριακή πίεση

Κατά την αύξηση της έντασης αναμένεται προοδευτική άνοδος της καρδιακής συχνότητας. Η μέγιστη προβλεπόμενη καρδιακή συχνότητα δεν πρέπει να θεωρείται απόλυτο κριτήριο επίτευξης μέγιστης προσπάθειας, επειδή επηρεάζεται από την ηλικία, τη γενετική διαφοροποίηση, τη φαρμακευτική αγωγή και την παρουσία νόσου.

Η συστολική αρτηριακή πίεση συνήθως αυξάνεται προοδευτικά, ενώ η διαστολική παραμένει σχετικά σταθερή ή παρουσιάζει μικρή μεταβολή. Ανεπαρκής αύξηση ή πτώση της συστολικής πίεσης παρά την αύξηση του έργου μπορεί να αποτελεί παθολογικό εύρημα και να απαιτεί διακοπή της δοκιμασίας.

Η απόκριση της καρδιακής συχνότητας κατά την αποκατάσταση αποτελεί επίσης σημαντική πληροφορία. Βραδεία μείωση μετά τη διακοπή της άσκησης μπορεί να συνδέεται με μειωμένη παρασυμπαθητική επανενεργοποίηση και δυσμενέστερη πρόγνωση, χωρίς να πρέπει να ερμηνεύεται απομονωμένα.

Ηλεκτροκαρδιογραφική αξιολόγηση

Το ηλεκτροκαρδιογράφημα παρακολουθείται για μεταβολές του τμήματος ST, διαταραχές αγωγιμότητας και εμφάνιση αρρυθμιών.

Οριζόντια ή κατιούσα κατάσπαση του ST μπορεί να υποστηρίζει την παρουσία ασκησιογενούς ισχαιμίας, αλλά η ερμηνεία εξαρτάται από το αρχικό ηλεκτροκαρδιογράφημα, την πιθανότητα στεφανιαίας νόσου πριν από τη δοκιμασία, τα συμπτώματα και το επίπεδο άσκησης στο οποίο εμφανίστηκε η μεταβολή.

Η δοκιμασία δεν έχει απόλυτη διαγνωστική ακρίβεια. Μπορεί να εμφανιστούν ψευδώς θετικά και ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Σε άτομα με μη ερμηνεύσιμο ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας ή με ειδικές κλινικές ενδείξεις μπορεί να προτιμάται δοκιμασία με απεικόνιση.

Duke Treadmill Score

Το Duke Treadmill Score αποτελεί προγνωστικό δείκτη που συνδυάζει τη διάρκεια άσκησης, τη μέγιστη απόκλιση του τμήματος ST και την παρουσία στηθάγχης.

Η βαθμολογία υπολογίζεται αφαιρώντας από τη διάρκεια της άσκησης πέντε φορές τη μέγιστη απόκλιση ST σε χιλιοστά και τέσσερις φορές τον δείκτη στηθάγχης. Αναπτύχθηκε και επικυρώθηκε σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε δοκιμασία κατά Bruce και μπορεί να συμβάλει στην ταξινόμηση του προγνωστικού κινδύνου.

Η βαθμολογία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ανεξάρτητα από το κλινικό ιστορικό και δεν εφαρμόζεται με τον ίδιο τρόπο σε κάθε τροποποιημένο ή διαφορετικό πρωτόκολλο.

Κριτήρια τερματισμού

Η δοκιμασία είναι συνήθως συμπτωματοπεριοριζόμενη και δεν συνεχίζεται υποχρεωτικά μέχρι την επίτευξη συγκεκριμένου ποσοστού της προβλεπόμενης καρδιακής συχνότητας.

Μπορεί να διακοπεί λόγω εξάντλησης, έντονου θωρακικού πόνου, σοβαρής δύσπνοιας, ζάλης, αστάθειας, πτώσης της συστολικής πίεσης, σοβαρής υπέρτασης, σημαντικών ηλεκτροκαρδιογραφικών μεταβολών ή επικίνδυνης αρρυθμίας.

Η απόφαση τερματισμού αποτελεί κλινική πράξη και πρέπει να λαμβάνεται από κατάλληλα εκπαιδευμένο προσωπικό σύμφωνα με καθιερωμένα πρότυπα ασφάλειας. Η American Heart Association τονίζει ότι πριν από κάθε δοκιμασία πρέπει να σταθμίζεται προσεκτικά το αναμενόμενο όφελος έναντι του πιθανού κινδύνου.

Στατιστική ανάλυση

Σε ερευνητική εφαρμογή, βασικές μεταβλητές είναι η συνολική διάρκεια άσκησης, το μέγιστο στάδιο, τα επιτευχθέντα METs, η κορυφαία καρδιακή συχνότητα, η μεταβολή της συστολικής πίεσης, η καρδιακή ανάκαμψη και η άμεσα μετρούμενη ή εκτιμώμενη πρόσληψη οξυγόνου.

Η περιγραφική ανάλυση πρέπει να περιλαμβάνει μέσο όρο, τυπική απόκλιση, διάμεσο, ενδοτεταρτημοριακό εύρος και ακραίες τιμές. Οι τιμές πρέπει να παρουσιάζονται ανά ηλικία και φύλο, όταν υπάρχουν επαρκή δεδομένα αναφοράς.

Οι συγκρίσεις δύο ομάδων μπορούν να πραγματοποιηθούν με t-test ή Mann–Whitney, ενώ για περισσότερες ομάδες μπορούν να χρησιμοποιηθούν ANOVA ή Kruskal–Wallis. Τα αποτελέσματα πρέπει να συνοδεύονται από μεγέθη επίδρασης και διαστήματα εμπιστοσύνης.

Η μεταβολή πριν και μετά από πρόγραμμα αποκατάστασης μπορεί να εξεταστεί με ζευγαρωμένο t-test, Wilcoxon ή γραμμικά μικτά μοντέλα. Σε επαναλαμβανόμενες μετρήσεις, τα μικτά μοντέλα επιτρέπουν την αξιοποίηση όλων των διαθέσιμων παρατηρήσεων και τον έλεγχο ηλικίας, φύλου, φαρμακευτικής αγωγής και αρχικής φυσικής κατάστασης.

Η συμφωνία μεταξύ εκτιμώμενου και άμεσα μετρούμενου VO₂ δεν πρέπει να αξιολογείται μόνο με συσχέτιση. Απαιτούνται δείκτες συμφωνίας, διάγραμμα Bland–Altman, μέσο σφάλμα και όρια συμφωνίας.

Για την αξιολόγηση διαγνωστικής ακρίβειας μπορούν να χρησιμοποιηθούν καμπύλες ROC, ευαισθησία, ειδικότητα και περιοχή κάτω από την καμπύλη, εφόσον υπάρχει ανεξάρτητο κλινικό πρότυπο αναφοράς.

Πλεονεκτήματα

Το πρωτόκολλο Bruce είναι τυποποιημένο, ευρέως αναγνωρίσιμο και διαθέτει μεγάλο όγκο βιβλιογραφικών και προγνωστικών δεδομένων.

Η ταυτόχρονη αύξηση ταχύτητας και κλίσης επιτρέπει την επίτευξη υψηλής έντασης σε σχετικά σύντομο χρόνο. Η συνολική διάρκεια, το στάδιο και η ηλεκτροκαρδιογραφική ανταπόκριση μπορούν να συγκριθούν με δημοσιευμένα δεδομένα αναφοράς.

Η δοκιμασία προσφέρει ταυτόχρονα πληροφορίες για τη λειτουργική ικανότητα, την αιμοδυναμική απόκριση, την εμφάνιση συμπτωμάτων και τις ηλεκτροκαρδιογραφικές μεταβολές.

Περιορισμοί

Η σχετικά απότομη αύξηση του έργου μεταξύ των σταδίων αποτελεί βασικό περιορισμό. Άτομα χαμηλής φυσικής κατάστασης μπορεί να τερματίζουν τη δοκιμασία λόγω μυοσκελετικής κόπωσης ή δυσκολίας βάδισης πριν επιτευχθεί επαρκής καρδιοαναπνευστική επιβάρυνση.

Η επίδοση επηρεάζεται από την εξοικείωση με τον κυλιόμενο τάπητα, την κινητικότητα, την ισορροπία, την παχυσαρκία, τη χρήση χειρολαβών και την ψυχολογική παρακίνηση.

Η εκτίμηση του VO₂ από τον χρόνο άσκησης δεν είναι ισοδύναμη με την άμεση μέτρηση. Επίσης, η συνολική διάρκεια δεν πρέπει να συγκρίνεται χωρίς να διευκρινίζεται εάν εφαρμόστηκε το τυπικό, το τροποποιημένο ή κάποιο άλλο πρωτόκολλο.

Τέλος, ο κωδικός BTTP-3 μπορεί να δημιουργήσει την εντύπωση ότι το εργαλείο περιλαμβάνει τρία στάδια. Στην πραγματικότητα, το τυπικό πρωτόκολλο έχει περισσότερα στάδια, καθένα από τα οποία διαρκεί τρία λεπτά.

Συμπεράσματα

Το Bruce Treadmill Test Protocol αποτελεί βασική βαθμιαία δοκιμασία άσκησης για την αξιολόγηση της λειτουργικής και καρδιοαναπνευστικής ικανότητας.

Η ένταση αυξάνεται ανά τρία λεπτά μέσω μεταβολής της ταχύτητας και της κλίσης του τάπητα. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας παρακολουθούνται η καρδιακή συχνότητα, η αρτηριακή πίεση, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, τα συμπτώματα και η αντιλαμβανόμενη κόπωση.

Όταν πραγματοποιείται ανάλυση αναπνευστικών αερίων, είναι δυνατή η άμεση μέτρηση της πρόσληψης οξυγόνου. Χωρίς αναλυτή αερίων, η καρδιοαναπνευστική ικανότητα εκτιμάται έμμεσα από τη διάρκεια, το στάδιο και τα επιτευχθέντα METs.

Η επιστημονικά και κλινικά ορθή χρήση του απαιτεί κατάλληλη επιλογή πρωτοκόλλου, συνεχή παρακολούθηση, σαφή κριτήρια διακοπής και ερμηνεία των αποτελεσμάτων σε συνδυασμό με το ιατρικό ιστορικό και τα χαρακτηριστικά του εξεταζόμενου.

Βιβλιογραφία

American College of Sports Medicine. (2025). ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription (12th ed.). Wolters Kluwer.

Bruce, R. A., Kusumi, F., & Hosmer, D. (1973). Maximal oxygen intake and nomographic assessment of functional aerobic impairment in cardiovascular disease. American Heart Journal, 85(4), 546–562.

Fletcher, G. F., Ades, P. A., Kligfield, P., Arena, R., Balady, G. J., Bittner, V. A., Coke, L. A., Fleg, J. L., Forman, D. E., Gerber, T. C., Gulati, M., Madan, K., Rhodes, J., Thompson, P. D., & Williams, M. A. (2013). Exercise standards for testing and training: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 128(8), 873–934. https://doi.org/10.1161/CIR.0b013e31829b5b44

Mark, D. B., Shaw, L., Harrell, F. E., Hlatky, M. A., Lee, K. L., Bengtson, J. R., McCants, C. B., Califf, R. M., & Pryor, D. B. (1991). Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. New England Journal of Medicine, 325(12), 849–853. https://doi.org/10.1056/NEJM199109193251204

van der Cammen-van Zijp, M. H. M., IJsselstijn, H., Takken, T., Willemsen, S. P., Tibboel, D., Stam, H. J., & van den Berg-Emons, R. J. G. (2010). Exercise testing of pre-school children using the Bruce treadmill protocol: New reference values. European Journal of Applied Physiology, 108(2), 393–399. https://doi.org/10.1007/s00421-009-1236-x

Ward, T. E., Hart, C. L., McKeown, B. C., & Kras, J. (1998). The Bruce treadmill protocol: Does walking or running during the fourth stage alter oxygen consumption values? Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 38(2), 132–137.